注意:
本頁信息請認真填寫,打印獲獎證書以此為準。
請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。
第
32
湖南省青少年科技創新大賽
小學生科技創新成果競賽項目申報書
項目名稱
:
申
報
者
:
所在學校
(全稱)
:
輔導老師:
輔導機構(
全稱)
:
(
提醒:以上五項信息請申報者核實準確無誤,打印證書以此為
準!
)
項目研究領域:
(請在確認的學科上劃“√”
)
□
物質科學(
MS
)
□
生命科學(
LS
)
□
地球與空間科學(
ES
)
□
技術與設計(
TD
)
□
行為與社會科學(
SO
)
項目類別:
(
請在確認的類別上劃“√”
)
□
個人項目
□
集體項目
湖南省青少年科技創新大賽組織委員會制
A
、申報者與輔導教師情況
說明:個人項目只填第一申報者情況,集體項目須填寫每位申報者情況
第
一
申
報
者
姓
名
性別
民族
出生年月
申報者
2
寸免冠彩色近照
小學學制
□五年制
□六年制
年級
學校全名
學校電話
學校地址
郵
編
家庭住址
家庭電話
父親姓名
工作單位
職務
(
或職稱
)
母親姓名
工作單位
職務
(
或職稱
)
署
名
申
報
者
姓
名
性別
民族
出生年月
申報者
2
寸免冠彩色近照
小學學制
□五年制
□六年制
年級
學校全名
學校電話
學校地址
郵
編
家庭住址
家庭電話
父親姓名
工作單位
職務
(
或職稱
)
母親姓名
工作單位
職務
(
或職稱
)
署
名
申
報
者
姓
名
性別
民族
出生年月
申報者
2
寸免冠彩色近照
小學學制
□五年制
□六年制
年級
學校全名
學校電話
學校地址
郵
編
家庭住址
家庭電話
父親姓名
工作單位
職務
(
或職稱
)
母親姓名
工作單位
職務
(
或職稱
)
輔
導
教
師
姓
名
性別
出生年月
工作單位
職務
(或職稱)
專業領域
聯系電話